Mon bilan bien-être au 31/05/2013,Né le 20/07/1968,178 cms,82.7kgs.
1- En général, diriez-vous que votre santé est :
(en gras ce que vous ressentez)
Excellente __
Très bonne __
Bonne __
Satisfaisante __
Mauvaise__
2.- Par comparaison avec il y a un an , que diriez-vous sur
votre santé aujourd’hui?
Bien meilleure qu’il y a un an __
Un peu meilleure qu’il y a un an __
A peu près comme il y a un an __
Un peu moins bonne qu’il y a un an __
Pire qu’il y a un an __
3-a.Activités intenses : courir, soulever des objets lourds,
faire du sport.
Oui, très limité
oui, plutôt limité
pas limité du tout
b.Activités modérées :déplacer une table, passer
l’aspirateur.
Oui, très limité
oui, plutôt limité
pas limité du tout
c.Soulever et transporter les achats d’alimentation.
Oui, très limité
oui, plutôt limité
pas limité du tout
d.Monter plusieurs étages à la suite.
Oui, très limité
oui, plutôt limité
pas limité du tout
e.Monter un seul étage.
Oui, très limité
oui, plutôt limité
pas limité du tout
f.Vous agenouiller, vous accroupir ou vous pencher très bas.
Oui, très limité
oui, plutôt limité
pas limité du tout
g.Marcher plus d’un kilomètre et demi.
Oui, très limité
oui, plutôt limité
pas limité du tout
h.Marcher plus de 500 mètres
Oui, très limité
oui, plutôt limité
pas limité du tout
i.Marcher seulement 100 mètres.
Oui, très limité
oui, plutôt limité
pas limité du tout
j.Prendre un bain, une douche ou vous habiller.
Oui, très limité
oui, plutôt limité
pas limité du tout
4-Ces 9 questions concernent ce qui s’est passé au cours de
ces dernières 4
semaines. Pour chaque question, donnez la réponse qui se
rapproche le plus
de ce que vous avez ressenti. Comment vous sentiez-vous au
cours de ces 4
semaines :
a. vous sentiez-vous très enthousiaste ?
Tout le temps
très souvent
parfois
peu souvent
jamais
b. étiez-vous très nerveux ?
Tout le temps
très souvent
parfois
peu souvent
jamais
c. étiez-vous si triste que rien ne pouvait vous égayer ?
Tout le temps
très souvent
parfois
peu souvent
jamais
d. vous sentiez-vous au calme, en paix ?
Tout le temps
très souvent
parfois
peu souvent
jamais
e. aviez-vous beaucoup d’énergie ?
Tout le temps
très souvent
parfois
peu souvent
jamais
f. étiez-vous triste et maussade ?
Tout le temps
très souvent
parfois
peu souvent
jamais
g. aviez-vous l’impression d’être épuisé(e) ?
Tout le temps
très souvent
parfois
peu souvent
jamais
h. étiez-vous quelqu’un d’heureux ?
Tout le temps
très souvent
parfois
peu souvent
jamais
i. vous êtes-vous senti fatigué(e) ?
Tout le temps
très souvent
parfois
peu souvent
jamais
5.- Au cours des 4 dernières semaines, votre état physique
ou mental a-t-il
gêné vos activités sociales comme des visites aux amis, à la
famille, etc ?
Tout le temps
très souvent
parfois
peu souvent
jamais
6.- Ces affirmations sont-elles vraies ou fausses dans
votre cas ?
a. il me semble que je tombe malade plus facilement que
d’autres.
Tout à fait vrai
assez vrai
ne sais pas
plutôt faux
faux
b. ma santé est aussi bonne que celle des gens que je
connais.
Tout à fait vrai
assez vrai
ne sais pas
plutôt faux
faux
c. je m’attends à ce que mon état de santé s’aggrave.
Tout à fait vrai
assez vrai
ne sais pas
plutôt faux
faux
6.avez vous faim en dehors des repas?
8.vous respectez les 3 repas.
Tout le temps
très souvent
parfois
peu souvent
jamais
7.votre qualité de sommeil est:
Excellente __
Très bonne __
Bonne __
Satisfaisante __
Mauvaise__
oui
non
9.vous prenez chaque matin un petit déjeuner équilibré.
oui
non
10.vous diriez que vos habitudes alimentaires sont:
Excellentes __
Très bonnes __
Bonnes __
Satisfaisantes __
Mauvaises__
11.Et enfin ce que vous souhaiteriez changer et/ou modifier:
Bilan bien-être correct, mais sur le long terme une varice,une boule de graisse et une vilaine cicatrice.
Le café au ganoderma. "Nous sommes ce que nous mangeons" HIPPOCRATE
11.Et enfin ce que vous souhaiteriez changer et/ou modifier:
Bilan bien-être correct, mais sur le long terme une varice,une boule de graisse et une vilaine cicatrice.
Le café au ganoderma. "Nous sommes ce que nous mangeons" HIPPOCRATE
Aucun commentaire:
Enregistrer un commentaire